[別紙 第5号書式]

基本証明書

登錄基準地

区分	詳 細 內 容
作成	[家族関係登錄簿 作成日] [作成理由]
変更	[変更日] [以前の登録基準地] [処理官庁]

区分	姓名	出生年月日	住民登錄番号	性別	本貫
本人

一般登錄事項

区分	詳 細 內 容
出生	[出生場所] [申告日] [申告人]
国籍回復	[国籍回復許可日] [国籍回復前の国籍] [申告日] [申告人] [送付日] [送付者]
改名	[改名許可日] [許可裁判所] [申告日] [申告人] [改名前の名前] [改名後の名前]
訂正	[職権訂正書作成日] [訂正日] [訂正前の住民登録番号] [訂正後の住民登録番号] [処理官庁]

上記の基本証明書は家族関係登録簿の記録事項と相違ないことを証明します。

年      月      日

○○市(邑·面)長 ○ ○ ○	職印